ACS - титэм судасны цочмог хам шинж

IV Samorodskaya,

Профессор, Анагаах ухааны доктор

цочмог титмийн
хам шинж

Олон талт баг шийддэг

титэм судасны цочмог хам шинж эмчилгээний орчин үеийн аргуудыг ашиглах нь (ACS)
- нь хугацааны эмнэл зүйн шинж тэмдэг, эсвэл шинж тэмдэг аль нэг бүлэг тэмдэглэсэн
сэжигтэй цочмог зөвшөөрөх зүрхний шигдээс (MI), эсвэл тогтворгүй
зүрхний бах, эмнэлэгт ихээхэн бууруулах итгэл найдварыг өгдөг
нас баралт, урт хугацааны хугацаанд тавилан сайжруулах.

Хэдэн жилийн өмнө, судалгааны болон олон улсын чиг хандлага байна
оношлогоо дээр ОХУ-ын зөвлөмжид Зүрх судасны өвчин нь Бүх Оросын шинжлэх ухаан Нийгэм нэгтгэн
болон ST өндөрлөг, тогтворгүй зүрхний бах (2006) ямар ST сегментийн өргөгдсөн (2007), нь миокардийн шигдээс бүхий өвчтөнд эмчилгээ. 2010 онд Европын зөвлөмж нийтэлсэн
Австралийн ACS өвчтөнүүдийн менежментийн зүрхний дахин судасжуулалт арга, үндэсний удирдамжийн сонголт Зүрх судасны өвчин (ESC) нийгэмлэг
Их Британи, олон улсын үр дүн
ACS өвчтөнүүдийн менежментийн талаар зөвшилцөлд. 2013 онд
Америкийн Зүрхний
Нийгэмлэг (ACCF / AHA) шинэчлэгдэж байна
ACS өвчтөнүүдийн менежментийн зөвлөмж
ST сегмент өндрийн.  

тактик дээр шийдвэр
өндөрлөгөөр гэж ACS тэвчээртэй удирдлагын ST сегментийн өндрийн үргэлж хосгүй энгийн биш юм ямар учраас ихэвчлэн олон талт оролцоог шаарддаг
Эмнэл зүйн удирдамж, өвчний явцад, өвчтөний нас, нөхцөл байдал дээр үндэслэн мэргэжилтнүүдийн баг
анхаарал халамж тавьдаг. сэжигтэй ACS бүх өвчтөнд Үүний зэрэгцээ
(Байхгүй бол цахилгаан бичлэг хийх ёстой
өөрчлөлт, эсвэл эргэлзээтэй мэдээлэл бичлэг завсрыг 15 давтан Шаардлагатай
-30 минут, өвчтөний эмнэл зүйн нөхцөлд хамаарч) болон судалгааны боломжит түвшин
зүрхний фермент нь аспирин заавал ашиглах гэж үздэг. онд
Бүх зөвлөмж Судсан дотуурх мэс техник илүүд байна
туршлагатай мэргэшсэн ажилтнуудыг байлцуулан миокардийн дахин судасжуулах.
Фибринолитик эмчилгээ (ST сегментийн өндөрлөг ACS өвчтөнд тусламж үзүүлэх эхний алхам гэх мэт), эдгээр нөхцөл байдалд хамааралтай хэвээр байна
Энэ stenting гүйцэтгэх боломжгүй болсон үед
120 минутын дараа нь
заалт байхгүй, өвдөлт-ээс илүү байсан тул хэрэв өвдөлт илрэл (
12 цаг). фибринолитик ST сегмент өргөх ямар ч үед ACS
эмчилгээ удирдаж байна.

Хэрвээ зүрхний шигдээс болон / эсвэл эрсдэл түүний
өндөр хүндрэл

оролцогчид
Европ дахь мэргэжлийн зөвлөгөө бий болгох, АНУ-ын хэрэгжүүлэх гэж үзэж байна
элсэлтийн мөчөөс хойш 2 цагийн дотор титмийн ангиографи
Эрүүл мэндийн дэвсгэр дээр бах нь халдлага нь өвчтөнд бол санал болгож байна
шинж тэмдэг арилахгүй, эсвэл дахин гаргуулахгүй эмчлэх
ангина сэжиглэхээр хохирол хөгжлийн динамик ST сегмент өөрчлөлт ажиглагдаж
эсвэл зүрхний шигдээс, гемодинамикийн
тогтворгүй байдал, их хэмжээний ховдлын аритми. (Дараа нь ангиографийн гүйцэтгэх
дахин судасжуулах) ACS нь эмнэлэгт өвчтөний эмнэлэгт хэвтсэнээс хойш 24 цагийн турш өндөр тохиолдолд санал болгож байна
зүрхний шигдээсийн эрсдэл, амь насанд аюултай
хүндрэл, нас барсан. титэм судасны ангиографийн ижил цаг хугацаа зөвлөж байна
Шаардлагатай бол ялган оношлох нь бусад нь ACS
яаралтай нөхцөл (уушигны эмболи, задлан
аортын аневризмыг). эрсдэл багатай хэсэг нь ST өргөх ямар титэм судасны цочмог хам шинж тохиолдолд амь насанд аюултай
эмнэлэгт байх хугацаанд хүндрэл, нас барсан
бах болон / эсвэл ишеми эмчилгээ, гэхдээ байнгын шинж тэмдэг үүдэлтэй
ачаалал туршилтын явцад, титмийн ангиографи дээр дахин судасжуулалт дараа
шаардлагатай, боломжтой энэ нь тухайн хугацаанд явуулах нь зүйтэй
эмнэлэгт хэвтсэнээс хойш 72 цагийн дотор эмнэлэгт хэвтэх. онд
Өвчтөн эмнэлгийн байгууламж, энэ нь боломжгүй юм гэдгээ хүлээн зөвшөөрсөн бол
нь титэм судасны ангиографийн хийж, зохих эмнэлэгт шилжүүлсэн байна (жишээ нь:
Бүсийн Судасны төв).

нийтлэг
гэж үзэж тактик stenting (эмийн бүрсэн хаалт
эсвэл infarct холбоотой артерийн tromboekstratsiey нь өнгөлөөгүй) (-д
шаардлагатай бол), харин ACS в өргөх
ST сегмент
үл хамааран хэрэгжүүлэх, фибринолитик эмчилгээний нөлөө (заасны дагуу
фибринолитик эмчилгээний дараа 2013 оны ACC-аас зөвлөмж гүйцэтгэх зөвлөж байна
FCT болон stenting-ээс өмнө байна
2-3 цаг). в сегментийн өндрийн титэм судасны цочмог хам шинж ST бол infarct артерийн бусад тэнд ноцтой байна
бусад артерийн дахь stenoses, тэдний яаралтай stenting л хийж байна
зүрхний хүнд хэлбэрийн дутагдал болон / эсвэл хүмүүст зүрхний шок. бусад нь
тохиолдол хойшлуулж stenting гүйцэтгэж байна - ба цаг хугацаа шаардлагатай
стресст дараа шийдсэн нь өвчтөний биелүүлэх өмнө шалгана
эмнэлэг. АНУ-ын 2013 оны аас мэргэжилтнүүдийн зөвлөсний дагуу, хаалт гадна
бүрэх өгвөл өвчтөн байна хаана тохиолдолд ашиглаж байна
цус, өндөр магадлал өндөр эрсдэл бүхий өвчин, нөхцөл,
Өвчтөн хос antiplatelet горимыг нэг жилийн дотор хангаагүй гэж
эмчилгээ бөгөөд энэ нь дараа дараагийн мэс засал хийж болох юм
үйл ажиллагаа. Цаашилбал, зөвлөмж заасан тэр үеэс хойш 24 цагийн дараа в хэсэг нь өндөрлөг ACS ST stenting түүний
Хөгжлийн байхгүй тохиолдолд 1-2 судасны гэмтэл энд бичигдэнэ
миокардийн ишеми шинж хадгалалт. Ховор тохиолдолд (зарим дор
нөхцөл байдал) angioplasty гүйцэтгэсэн байна.

ACS нь ST сегмент өндөрлөг в ч байхгүй сегментийн ST нэмэгдэж ямар титэм судасны цочмог хам шинж бүхий өвчтөнүүдэд дахин судасжуулалт аргын тухай шийдвэр болон
титмийн артерийн судасны орон нутгийн нарийсал нь мэдээж "гэм буруутай"
ACS буюу multivessel өвчин байдаг нь хэрэгжүүлэх нь
Stenting техникийн боломжгүй, эсхүл хүчин чадлыг давсан эрсдэл
ашиг, хэд хэдэн шинжээч зүрх судасны мэс заслын эмч хүлээн авсан байна (
зүрхний, салбарт мэргэжилтэн
нь Судсан дотуурх мэс оношлогоо, эмчилгээ)
эмнэл зүйн, ангиографийн өгөгдлийн үнэлгээний бутархай урсгалын нөөц,
хүлээгдэж буй урт хугацааны тавилан.

эм дэмжлэг
заавал

Үед ST сегмент өндөрлөг ACS Олон шинжээчид итгэдэг өвчтөнд одоогийн тактик
Энэ нь улс орны эрүүл мэндийн тогтолцооны ихээхэн хамаарна
(Бүс) (өмнө ямар чухал Судсан дотуурх мэс оролцоо гүйцэтгэх
өвчтөнд эмнэлзүйн шинж тэмдэг илрэх дээр 2 цагийн турш thrombolysis).

Энэ нь өвчтөн анх холбоо үе гэж үзэж байгаа бол
өмнө титмийн ангиографийн гүйцэтгэх эмнэлгийн ажилтнууд илүү 2-р байх болно
цаг, өвчтөн
(Заалт байхгүй тохиолдолд) нь thrombolysis гүйцэтгэх ёстой
гүйцэтгэх ангиографи болон revascularisation эмнэлэгт дараагийн хүргэх
3-24 цагийн дотор шигдээс. thrombolysis эдгээр тохиолдолд, хэрэв суурь
ST сегмент өндрийн эхний шатны болон / эсвэл өвчүүний араар нь 50-аас дээш% үлдээсэн
өвдөлт, өвчтөн яаралтай титэм судасны ангиографийн харуулж байна. Амжилттай бол
thrombolysis титмийн ангиографи болон дахин судасжуулах (заасан бол) болно
24 цагийн дотор гүйцэтгэнэ. зөвлөмж гэж заасан
дахин судасжуулах тавилан болон 24-60 замаар хэрэгжилтийг сайжруулах болно
Эмнэл зүйн шинж тэмдэг эхэлснээс хойш цаг, харин хаана эдгээр тохиолдолд
явцад илрүүлсэн урсгал ангина болон / эсвэл миокардийн ишеми байдаг
багажийн судалгаа.

гарч
ACS болон дахин судасжуулах аргын төрлөөс хамаарч заавал байдаг
мансууруулах бодис дэмжлэг, antiplatelet орно
antiplatelet эмчилгээ, бета-хориглогч эмчилгээ, ангиотензин дарангуйлагчид хөрвүүлэх
фермент, Статинийг. Эмийн эмчилгээ нь тус тусдаа тохируулж байна
ACS ноцтой, оролцох soputsvuyuschie эмгэг хэлбэр хамааран. The
Энэ нийтлэл нь зөвхөн antiplatelet эмчилгээ анхаарлаа хандуулах болно
зүрхний дахин судасжуулалт нь дагалдах арга.

S T ямар Сегментийн өндрийн ACS

The
Ийм тохиолдол Судсан дотуурх мэс дахин судасжуулах арга
аман багтаасан "давхар" antiplatelet эмчилгээ томилсон
ацетилсалицилын хүчил (ASA) болон нь хувьцаа нь (эсвэл prasugrel эсвэл
ticagrelor). ASA анх хүлээн 150-300 мг-аар (250-500 мг, эсвэл хэлбэрээр томилогдсон байна
bolus-д / д) 75-100 мг / өдөр ачих тунг нь тун дараа
нь хувьцаа нь 600 мг (аль болох эрт) 75 захиргаа, дараа нь
9-12 сартай prasugrel мг / өдөр - 60 мг ачих тун, дараа нь
авч 10 мг / хоногт, эсвэл ticagrelor - 180 мг ачих тун, дараа нь
өдөрт 90 мг-аар 2 удаа авч болно. цаашид хэрэглэх заалт
GPIIb-IIIa дарангуйлагч angioplasty ба / эсвэл stenting хийлгэж өвчтөнд intracoronary тромбоз өндөр эрсдэлтэй гэж үзэж байна
Титэм артерийн.

The
зөвлөмж NICE (Их Британи) гэж тэмдэглэжээ
Зүрх судасны үйл явдлын өндөр эрсдэлтэй өвчтөнд (төлөвтэй 6 сар
3% -аас нас баралт) болон титэм судасны ангиографийн болон дахин судасжуулалт өртөж
цагаас 96 цагийн дотор элсэлтийн тутмын үзүүлсэн
eptifibatide буюу tirofiban томилох. Abciximab нь эмчилгээ томилогдсон байна
Хэрэв дагалдах Судсан дотуурх мэс дахин судасжуулах ямар ч
GPIIb-IIIa бусад ингибитор зааж өгөх боломж. Энэ нь тэмдэглэх нь зүйтэй тэр
NICE удирдамж (UK) зөвлөмжийн ялгаатай нь
Зүрх судасны "давуу" Европын нийгэмлэг abciximab ангийн өгсөн байна (
eptifibatide ижил цагт заалт I),
эсвэл tirofiban анги IIA тохируулна.

Сонголт ба тунг
антикоагулянт ангиографийн хийх
ACS ямар өвчтөнд дахин судасжуулах
өргөх ST сегмент дээр үндэслэн тодорхойлно
цусны эргэлтэд тромботик, ишеми болон цусархаг хүндрэлээс эрсдлийг үнэлэхтэй. маш өндөр эрсдэлтэй
ишемийн үйл явдал (жишээ нь, хэзээ гемодинамикийн тогтворгүй байдал галд тэсвэртэй амь насанд аюултай хэм алдагдал) өвчтөний
Рентген шууд хүргэх бөгөөд энэ нь томилсон байна
unfractionated гепарин (UFH) гэх мэт / дараагийн 60 U / кг bolus нь
хоёр хамтран дахин судасжуулалт үед дусаах
antiplatelet эмчилгээ. Цус алдах өндөр эрсдэлтэй үед ашиглаж болно
0.75 мг / кг дан bivalirudin bolus 1.75 сэлбэсэн дараа
мг / кг / цаг. (Ишемийн үйл явдлын дундаж эрсдэлтэй өвчтөнд Жишээ нь,
тогтвортой гемодинамик, харин эерэг тропонин тест, дахьсан
зүрхний бах, ST сегмент нь динамик өөрчлөлт), инвазив журам 24-48 хувьд төлөвлөж байна
эмчилгээ сонголтоос дараахь цаг титмийн ангиографийн өмнө байх
төлөвлөсөн Судсан дотуурх мэс зүрхний дахин судасжуулалт:

• өвчтөнүүдэд <75 жил

bolus IN / дээр хэлбэрээр 60 U / кг Unfractionated гепарин,
идэвхжүүлсэн хэсэгчилсэн thromboplastin цаг хяналтан дор дараа нь дусаах
(APTT) эсвэл Enoxaparin 1 мг / кг s.c. өдөр буюу Fondaparinux 2.5 мг нэг х 2 / өдөр
Bivalirudin арьсан дор буюу 0.1 мг / кг / нь bolus нь сэлбэсэн дараа гэх мэт
0.25 мг / кг / цаг

• өвчтөний ≥75 жил

bolus IN / дээр хэлбэрээр 60 U / кг Unfractionated гепарин,
Дараа нь хяналтын APTT дор дусаах

Эсвэл Enoxaparin 0.75 мг / кг х 2
Fondaparinux өдөр буюу 2.5 мг / хоногт арьсан дор буюу Bivalirudin 0.1 мг / нь талаар кг
I / bolus 0.25 мг / кг / цаг сэлбэсэн дараа.

онд
(Өссөн ч зүрх судасны үйл явдлын бага эрсдэл бүхий өвчтөн
тропонин болон ST сегментийн өөрчлөлт), илүү консерватив төлөвлөсөн
эмчилгээ, оноосон fondaparinux (2.5 мг / өдөр арьсан дор) эсвэл Enoxaparin (1
мг / кг s.c., өвчтөнд өдөрт 2 удаа ≥75 жил - 0.75 мг) болон unfractionated гепарин (60 U / кг
/ Bolus шиг, хяналтын aPTT дор сэлбэсэн дараа).

ST сегмент өндөрлөг ACS  

энэ сард
Эмнэл зүйн байдал 150-300 мг уухаар нь "хоёр" ACK antiplatelet эмчилгээ (томилсон, эсхүл
250-500 мг гэж / 75-100 мг / өдөр захиргаа) ба prasugrel дараа нь bolus нь
(10 мг / өдөр захиргаа 60 мг ачих тун дараа), эсвэл 180 мг ticagrelor (ачих тун
90 мг захиргааны өдөрт 2 удаа), эсвэл нь хувьцаа (ачих тун нь 600, дараа нь
захиргааны дараа
75 мг / өдөр). Зүрх судасны өвчин Европын Нийгэмлэгийн зөвлөмж гэж
prasugrel болон ticagrelor нь хувьцаа бууруулах хувьд илүү үр дүнтэй
давтамж хосолсон ишемийн төгсгөл ба өвчтөнд хаалт тромбоз
MI өндрийн ST, энэ нь эрсдэлийг нэмэгдэхгүй байх вэ
хүнд цус алдалт. Илжиг 2013 оны зөвлөмжийн дагуу prasugrel биш юм
Энэ нь өвчтөнд зориулсан, зөвлөдөг
цус харвалт, эсвэл ТИА нь түүх. тохиолдолд орж өмнө гэсэн
Эрүүл мэндийн байгууллага нь титэм судасны ангиографийн болон stenting өвчтөн хийх
фибринолиз хийж байсан бөгөөд энэ нь 24-аас доошгүй цаг байсан ба мөн хугацаанд ашиглаж чадаагүй
нь хувьцаа (prasugrel), дараа нь хувьцаа ачих тун 300 мг,
Prasugrel 60 мг байдаг.

өндөр эрсдэлтэй үед
intracoronary тромбоз, хос antiplatelet эмчилгээний хамт
Энэ нь GPIIb-IIIa дарангуйлагчид (0.25 мг abciximab / V bolus / кг нь 0.125 мг / кг / мин сэлбэсэн дараа ашиглахыг санал болгож байна
10 мг / 12 цагийн турш минутын дээд түвшин.). Одоогийн байдлаар ямар ч байдаг
баттай нотолгоо илүү их үр ашигтай GPIIb-IIIa дарангуйлагчид-д ашиглагдаж байхад
prehospital буюу сэтгүүрдэлтийн өмнө.

нэг адил
UFH антикоагулянт эмчилгээ нь GPIIb-IIIa дарангуйлагч эсвэл / bolus 100 У / кг ямар нь bolus-д / д (хэрэглэж байгаа 60 U / хослуулан кг
GPIIb-IIIa) дарангуйлагч. GPIIb-IIIa нь дарангуйлагч хослуулан дан оронд UFH гэж Bivalirudin Нямбай 2013 оны зөвлөснөөр
1.75 дуслаар Энэ нь 0.75 мг гол цус (bolus өндөр эрсдэлтэй өвчтөнд зориулсан, зөвлөдөг / дагаж кг
мг / кг / цаг); Үүний зэрэгцээ, fondaparinux Учир нь өндөр эрсдэлтэй болгож байна
катетер тромбоз.

мэдээ-аас дараах дагуу
эмнэлгийн хос antiplatelet эмчилгээ нь наад зах нь 12 сарын турш ашиглаж байна.

Ялангуяа нэгдэл төлсөн байх ёстой
нь хувьцаа болон протоны шахуургын дарангуйлагчид, нийтлэг урьдчилан сэргийлэх ашиглаж
нь ходоод гэдэсний цус алдалт. цусны эргэлтэд тромботик урьдчилан сэргийлэх ажлын хэсгийн зөвшилцлийн дагуу
болон цусархаг хүндрэл ICSI хосолсон өвчтөнд эм хэрэглэх
GI цус алдалтын эрсдэл багатай харуулж байгаа бол, тэдний зэрэгцээ ашиглах үндсэн дээр хувь хүнд байх ёстой
дансанд ашиг, эрсдлийг авч. зөвхөн
pantoprazole - - биш, "өрсөлдөгч" klopidoglelya бүлгийн PPI эм
isoenzyme CYP2C19 байна. Нөгөө талаар
ямар ч өндөр чанартай эмнэлзүйн туршилт хамтарсан нөлөөг үнэлэх
pantoprazole болон нь хувьцаа нь хэрэглэх
давхацсан зүрх судасны болон цусархаг эрсдлийг бууруулах
хүндрэл. ranitidine famotidine, - Өөрөөр PPI рецепторын хориглогч Н2 болно.

өдөр тутмын эм
эмчилгээ

Бета-хориглогч ACS бүхий бүх өвчтөнүүдийн үеэс эхлэн эхний 24 цагийн дотор томилогдсон байна
бага гаралт хам шинж нь зүрхний дутагдал байхгүй,
зүрхний цохилт, эмийн энэ бүлгийн ашиглах стандарт заалт.
Элсэлтийн бета хориглогч эмнэлэгт хугацааны туршид болон дараа нь үргэлжлүүлэн
тайлан.
АХФС томилогдсон байна
байхгүй үед урд зүрхний шигдээс, шахалтын фракци 40% -иас бага бүхий бүх өвчтөн
заалт. байгаа бол авах заалт ACE ингибитор хориглогч ашиглаж байна
ангиотензин II рецепторын. антагонист
альдостероны шинж тэмдэг зүрхний дутагдалтай өвчтөнд-д заасан
Чихрийн шижин болон / эсвэл эсэх. үзүүлсэн бүх статин удаан ашиглах
ACS нь өвчтөн (ямар ч заалт).