Зам заагч тохиолдол түүх: бичгээр жишээ

ОХУ-ын "Case History" гэсэн ойлголт аль эрт 18-р зууны гэж нэрлэдэг байсан юм. Түүх (Грек шүүлтийн, шийдвэр авав.) - эмчийн санал: өвчтөний эрүүл мэнд, өвчин, түүний шалтгаан, оношлогоо, анхан шатны эмчилгээ, түүний үр дүнгийн шинж тэмдэг. Тохиолдол түүх энэ тухай заавал баримт бичиг бизнесийн эмнэлгийн баримт бичиг бөгөөд энэ зүйлд, түүний төрөл, нөхцөл, боловсруулах, загвар авч болно хэлэлцэх болно.

төрөл epicrisis

Урсах - Өвчтөнд сэргэж байгаа бөгөөд энэ тохиолдолд түүх гэж нэрлэдэг dolechivatsya эмнэлэгээс гарсан үед эмчилгээний үр дүнгийн талаар дүгнэлт юм. Энэ нь өвчтөн цаашид менежментийн зөвлөмж болгож байна. Нас барагсдын дээр өвчтөн нас барсан epicrisis, үүгээр нас барсан шалтгаан нь тогтоосон байна. онцгой тохиолдолд Түүх - өвчний үед тодорхой давтамжтайгаар үед ихэвчлэн нэг удаа 10-14 хоног тутам нэмэлт тохиолдолд түүх, нэртэй байсан юм.

өвчний түүх өдөр бүр явуулж байна. өвчний гурав дахь өдөр буюу өвчтөн арав гаруй хоног эмнэлэгт эсвэл өөр нэг эмч, онцгой тохиолдол түүхэнд дүүрэн, өвчтөний нөхцөл, эмнэлгийн оношлогооны арга хэмжээний зорилгыг тодорхойлсон шилжүүлэх хэрэгтэй бол. тайлбар мөрөөр, өвчний өвчтөний ноцтой дээр дүүрэн суурилуулсан буюу ороогүй байна оношлогдсон юу хамааран өөр өөр байж болно.

нөхцөл байдал

• онош биш бол epicrisis нь таамаглаж оношлогоо, лавлаж оношлогооны алхмуудыг хэлэлцэнэ.
• онош аль хэдийн суулгасан бол энэ нь өвчин, түүний тавилан үе шат тайлбарлах болно. Өвчтөн, лабораторийн болон багажийн судалгааны гомдол тайлбарладаг.
• Дараа нь үе шаттай epicrisis эмчилгээний үр дүнг үндсэн эм, эмчилгээний өөрчлөлтийн тунг тодорхойлсон. өвчтөн эмчилгээний цаашдын тактик тодорхойлно.
• өвчний хүнд явцад энэ баримт бичиг нь илүү олон удаа, шаардлагатай бол хийсэн байна.

үндсэн

Үнэн хэрэгтээ хэргийг түүх өвчин өнгөрсөн үе шат нэгтгэн, цаашид үйл ажиллагааг санал болгож байна. Тохиолдол Түүх - Эрүүл мэндийн байгууллагуудын дунд өвчтөний тухай мэдээллийг хуваалцах чадвар юм. Ялангуяа чанд сүрьеэ, хорт хавдар, сэтгэцийн өвчин, бэлгийн замын халдварт өвчин, Зүрх судасны өвчин илэрсэн байна өвчтөний өгөгдлийг шилжүүлэх дагадаг.

жишээ нь

бичгээр жишээг - Энд онцгой тохиолдолд түүхийг хэрхэн дуусгах юм.

20.03.11. 6 настай K.D.A. тэвчээртэй, оршин суугаа газар нь элэгний цирроз гэж оношлогдсон байна. ХАБГБ Москва, онош батлагдсан биш, портал судлын шилжилтийн gastroenterological хэлтэст явуулсан, splenomegaly олжээ. Тэрбээр цааш нь үзлэг, эмчилгээ, хөдөө аж ахуйн №2 ХАБГБ яаманд шилжүүлсэн байна. Тэр 05.03.11 хэвтсэн. дунд зэрэг ноцтой нь төрийн. , Дэлүү 6 см. Идэвхтэй элэгний илэрхий биш юм. хэвийн шээс, EN. Цусны - HB - 112 нуур. - 3.4 Эр. - 4.2, УИХ-ын гишүүн. - 70, нормыг томъёо. В \ х Цусны - бүх үзүүлэлт нь хэвийн байна. UZGD: томоохон бүтцийн өөрчлөлт ямар элэг, холбогч эдийн портал сав газрын өтгөн 108h60 мм, дэлгэрүүлэх хана, нойр булчирхай: 16h15h18 мм, дэлүү томорсон байна 124h46 мм байна. портал судлын өөрчлөлт. EGD: в \ болон н 3 \ 3 4 улаан хоолойн судас тодорхойлно: 3,3,5,6 мм-ийн cyanotic, цаг, олон зангилаатай, ходоод нь багц шилжих нь. Дүгнэлт: EW 4 градус. Ходоод. СТ ангиографи: дээд зэргийн чацархайн Венийн 8 мм-ийн, өргөтгөх intrahepatic цөсний суваг нь 5, 10 мм байна. онош батлагдсан байна.

16.03.11g. портал судлын үйл ажиллагаа "Засвар үлдсэн салбар гүйцэтгэсэн байна. Үүсэх splenitis-Бөөрний anastomosis тал-тулд-тал. зүүн gonadal судлын Ligation. " N / A хугацаа баруун талын Дэлбэнцрийн уушгины хатгалгаагаар хүндрээгүй байна. Явуулсан нь бактерийн эсрэг, дусаах эмчилгээ. N / O хяналт (3-р P / шөнө): An. Шээсний - хэвийн цусны: HB - 118 нуур. - 7.6, Эр. - 4.4, УИХ-ын гишүүн. - 160 томъёо OK байна. D \ х цусны: уураг - 63 (хүртэл 45 IU хурд / - 62 г / л (хэвийн 60) 35 альбумин, билирубин 18.9 (хэм хэмжээ 14 micromole / л), ALT (35 г / л хувь) л) бусад үзүүлэлтүүд хэвийн байдаг.

Энэ судлууд устгах EGD хийх мэс заслын дараа 9-10 хоног хуваарьт. эерэг динамик биелүүлэхэд нь бэлтгэх хэрэгтэй.

Epicrisis (жишээ нь дээр дурдсан) өвчтөний амбулатори

Энэ нь эмнэлэгт хэвтэж шат дараалсан epicrisis өвчтөнд нэг жишээ юм. Гэсэн хэдий ч өвчтөнд амбулатори нь онцгой тохиолдол түүх байдаг. Энэ хэрэг түүх урьдчилан сэргийлэх эрүүл мэндийн үзлэг үр дүнг хянах шаардлагатай байна. Клиникийн шалгалт түүний үр ашгийг сайжруулах, хүн амын эрүүл мэндийг сайжруулах шаардлагатай байна. Клиникийн шалгалт гэх мэт эрүүл хүн байх нь: жирэмсэн эмэгтэйчүүд, хүүхэд, оюутан, компаниудын ажилчид аюултай ажлын нөхцөл нь хүн амын (хоол хүнсний салбарын ажилчид, эрүүл мэндийн ажилтан, гэх мэт) -тай нягт холбоотой хүн ямар ч өвчнөөр, түүнчлэн зовж.

эмнэл зүйн шинжилгээний үе шатууд

• Клиникийн шалгалт 3 үе шаттай байдаг.
• , Эрүүл мэндийн байдлыг үнэлэх аль болох эрт ямар нэгэн эмгэг үйл явц гэж тодорхойлох зорилгоор аж ахуйн нэгж болон амбулатори шалгалт (хүүхэд, оюутан) үед заавал тогтмол хяналт шалгалт юм.
• Тогтмол амбулатори дансанд авсан хүн, тандалтыг явуулж. ажиглалтын үргэлжлэх хугацаа өвчний шинж чанараас хамаардаг ба өвчтөний амьдралын төгсгөл хүртэл нэг сараас хэлбэлзэж байна.
• амбулатори шинжилгээ. жил бүрийн эцэст оролцож эмч амбулатори нь өвчтөний онцгой тохиолдол түүхэнд эзлэв. тусгай хэлбэр, түүний үр дүнг үнэлнэ эмнэлгийн үзлэгийн мэдээллийн төвлөрсөн боловсруулах, статистик албанд өгсөн тухай - амбулаторийн өвчтөний хүснэгтэд нэг болон бусад: Тэр хоёр хувь нэгтгэж.

загвар

гэж өнөөгийн ийм зүйл байх ёстой нь Загвар: Энэ бол онцгой тохиолдол түүх байх ёстой зүйл:

• Өнгөрсөн нэр, нэр, төрсөн он, хичнээн бүрэн жил, оршин суугаа газар он сар өдөр.
• боломжийн онош Боодолгүй.
• Өвчтөн гомдол.
• өвчний түүх.
• өвчтөнд анхны нөхцөл.
• Лабораторийн болон бусад туршилт.
• мэргэжилтнүүдтэй зөвлөлдөх.
• Ямар эмчилгээ хийж байна. Эсэх нь өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх явуулсан байна. ямар нэг үйл ажиллагаа явуулж байгаа бол, энэ нь anesthetized илүү өвчний курс үйл ажиллагааны чиглэлээ тодорхойлсон. өвчтөний эрүүл мэндийн байдлыг хэрхэн бууруулах, эсвэл тахир дутуу өдрүүдэд тоог өөрчилсөн гэж exacerbations тоог нэмэгдүүлэх.
• Үнэлгээ (сайжруулах, муудахаас, ямар ч өөрчлөлт) хийж байгаа.

Epicrisis дарга поликлиник хэлтэст гарын үсэг зурж өгсөн.

дүгнэлт

Бүх хүүхдүүд жил бүр эмчийн хамт шалгах хэрэгтэй, 1 жилд, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16, 17 настай гүнд амбулатори хийсэн байна. 18 уран барилгын дурсгал үед Case History насанд хүрсэн хүүхдийн эмнэлэгт өссөн хүн орчуулга хийж байна.

Тиймээс онцгой тохиолдол түүхэнд түүний төрсөн эхлэн, хүн бүрийн хувьд нэгтгэн анагаах ухаанд аливаа этгээд нь заавал дагаж мөрдөх баримт бичиг юм байна, энэ нь паспорт нь адилтгаж байна. Хэрэв дагуу өвчин, өвчтөн эмнэлгийн тусламж эрэлхийлж буй нь түүхийг судалсан.

Энэ нь энэ нэр нь бүгд тулгарч хамт байгаа хэрэг Түүх Хүмүүс нь "карт" гэж нэрлэдэг гэсэн үнэ цэнэтэй юм.